EVER Express

SECCIÓN I

Información de Solicitante Titular

Si el solicitante tiene menos de 18 años, debe proporcionar la información del representante legal de la póliza.

Nombres * Apellidos * País de residencia * País de destino *

Sexo * Masculino Femenino

Fecha de nacimiento * Pasaporte o identificación * Correo electrónico * País (código internacional) * Teléfono de contacto * Idioma preferido de contacto *

SECCIÓN II

Información del Viaje

Inicio de cobertura * Fin de cobertura *

Duración: —

Viaje simpleCobertura médica para un solo viaje, de 3 a 60 días.Viaje anualViajes ilimitados durante un año; el máximo por viaje depende del nivel seleccionado.

SECCIÓN III

Información de Acompañantes de Viaje

REPRESENTANTE

Representante legal del titular menor

* * * * * * * * * *

SECCIÓN IV

Información de Pago

Seleccione el método de pago que desea utilizar para esta solicitud.

Elige cómo deseas pagar

Selecciona un método de pago. La cobertura se activará únicamente después de que el pago sea confirmado y la póliza sea emitida.

Tarjeta de créditoProcesamiento en líneaPaga de forma segura en línea.Pago por teléfonoAtención telefónicaLlámanos para procesar tu pago con tarjeta.ChequePago tradicionalPaga mediante cheque emitido por un banco estadounidense.Transferencia bancariaTransferencia bancariaRealiza una transferencia bancaria en USD.ZellePago digitalPaga utilizando Zelle.VenmoPago digitalPaga desde la aplicación Venmo.

SECCIÓN V

Reconocimiento y Autorizaciones

Revise los términos, autorizaciones de salud y aviso de privacidad antes de firmar y enviar la solicitud.

Declaro que la información suministrada es verdadera y completa, y acepto el Reconocimiento y las autorizaciones de esta solicitud. Autorizo la recopilación, consulta, tratamiento y divulgación de mi información personal y de salud conforme al texto presentado. Declaro que he leído y acepto el Aviso de privacidad.

*

SECCIÓN VI

Información del Agente

Si un agente de EVER le asistió con esta solicitud, indique sus datos.

Solicitud de seguro EVER Express

Información de Solicitante Titular

Información del Viaje

Información de Acompañantes de Viaje

Representante legal del titular menor

Información de Pago

Reconocimiento y Autorizaciones

Información del Agente

Beneficios

Solicitud recibida

Revisión

Información del agente sin capturar

Comuníquese con EVER

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