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Este formulario necesita JavaScript para calcular la prima y enviar la solicitud. Actívelo en su navegador o escríbanos para completar la solicitud con asistencia.
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Solicitud para Seguro

Esta solicitud es un documento legal que debe ser leído, completado en su totalidad y firmado por el solicitante titular.

Solicitud de seguro EVER Express

Los campos marcados con * son obligatorios.

Website

SECCIÓN I

Información de Solicitante Titular

Si el solicitante tiene menos de 18 años, debe proporcionar la información del representante legal de la póliza.

Nombres * Apellidos * País de residencia * País de destino *

Sexo * Masculino Femenino

Fecha de nacimiento * Pasaporte o identificación * Correo electrónico * País (código internacional) * Teléfono de contacto * Idioma preferido de contacto *

SECCIÓN II

Información del Viaje

Inicio de cobertura * Fin de cobertura *

Duración: —

Tipo de coberturaViaje simpleCobertura médica para un solo viaje, de 3 a 60 días.Viaje anualViajes ilimitados durante un año; el máximo por viaje depende del nivel seleccionado.

Nivel del plan anual *

Coberturas adicionales

Seleccione las coberturas opcionales que desee añadir.

Cobertura no médica Cancelación de viaje

SECCIÓN III

Información de Acompañantes de Viaje

REPRESENTANTE

Representante legal del titular menor

* * * * * * * * * *

SECCIÓN IV

Información de Pago

Seleccione el método de pago que desea utilizar para esta solicitud.

¿Actualmente tienes una póliza activa con Ever Insurance?

NoContinúa con el pago como siempre.SíSolicita el descuento de cliente Ever.

DESCUENTO DE CLIENTE EVER

Los clientes elegibles pueden recibir un 15 % de descuento sobre la prima base. La elegibilidad será validada por nuestro equipo antes de procesar el pago.

Podrás añadir otra póliza cuando algún viajero no esté asignado a ninguna póliza.

Los viajeros que no marques en ninguna póliza no reciben descuento.

¿Cómo quieres que te contactemos para completar el pago?

TeléfonoCorreo electrónico

No se realizará ningún cobro ahora. Nuestro equipo validará tu póliza, confirmará el importe final y te contactará para completar el pago.

Elige cómo deseas pagar

Selecciona un método de pago. La cobertura se activará únicamente después de que el pago sea confirmado y la póliza sea emitida.

Método de pagoTarjeta de créditoProcesamiento en líneaPaga de forma segura en línea.Pago por teléfonoAtención telefónicaLlámanos para procesar tu pago con tarjeta.Transferencia bancariaTransferencia bancariaRealiza una transferencia bancaria en USD.ZellePago digitalPaga utilizando Zelle.VenmoPago digitalPaga desde la aplicación Venmo.

El pago con tarjeta no está disponible en este momento. Seleccione otro método de pago.

PAGO MEDIANTE ZELLE

Realice el pago de la prima utilizando los siguientes datos de Zelle:

Beneficiario: EVER HOLDINGS INC
Correo electrónico: bankinfo@everinsuranceglobal.com

No enviar efectivo. El pago debe ser emitido a EVER HOLDINGS INC.

Prima total a pagar: USD 0,00

MOTIVO DE LA TRANSFERENCIA

Al realizar el pago por Zelle, escriba exactamente el siguiente texto en el campo Motivo, Nota o Memo de la transferencia:

El pago será verificado por EVER utilizando el nombre del titular, el número de identificación o pasaporte y el monto de la solicitud.

Tarjeta de crédito

Los datos de la tarjeta se capturan directamente en el formulario seguro alojado por Authorize.Net. EVER y WordPress no reciben ni almacenan el número completo, el código de seguridad ni el vencimiento.

Prima total autorizada: USD 0,00

Autorizo a EVER a realizar ahora un cargo único por la prima total indicada mediante Authorize.Net. Comprendo que la cobertura estará activa únicamente después de la aprobación del pago y la emisión de la póliza.

Pago por llamada

Complete y envíe su solicitud. Al finalizar recibirá un número EVX. Luego llame al número indicado y proporcione ese EVX para procesar el pago.

LLAMADA GRATUITA | TOLL-FREE NUMBER

Llamar ahora

Si llama desde fuera de Estados Unidos, comuníquese con su operadora internacional y solicite una llamada por cobrar (collect call). Aceptamos llamadas por cobrar.

La disponibilidad del número gratuito puede depender del país y del operador.

Horario de atención:

Transferencia bancaria

Beneficiario
Banco
Número de cuenta
ACH
ABA
SWIFT
Dirección

Venmo

Cuenta
Usuario

Abrir Venmo

Antes de confirmar el pago, verifica que el destinatario mostrado sea Ever Services And Investments LLC y que el usuario sea @EVER_GROUP.

Referencia de pago *

Adjuntar comprobante de pago

Arrastra tu comprobante aquí

PDF, JPG o PNG · Máximo 10 MB

Opcional. Adjuntar el comprobante puede agilizar la validación del pago.

La carga del comprobante estará disponible en la versión conectada a WordPress.

SECCIÓN V

Reconocimiento y Autorizaciones

Revise los términos, autorizaciones de salud y aviso de privacidad antes de firmar y enviar la solicitud.

Declaro que la información suministrada es verdadera y completa, y acepto el Reconocimiento y las autorizaciones de esta solicitud. Autorizo la recopilación, consulta, tratamiento y divulgación de mi información personal y de salud conforme al texto presentado. Declaro que he leído y acepto el Aviso de privacidad.

El idioma de los términos cambió. Revise y acepte nuevamente las autorizaciones.

SECCIÓN VI

Información del Agente

Si un agente de EVER le asistió con esta solicitud, indique sus datos.

EVER® EXPRESS · 2026

Cotización

Prima totalUSD 0,00

#foreverwithyou

Beneficios

Estos beneficios están sujetos a los costos usuales, acostumbrados y razonables (UCR) de la zona geográfica.

SECCIÓN VIII

Solicitud recibida

#foreverwithyouwww.everinsuranceglobal.com

Solicitud para SeguroNúmero de borrador: BORRADOR-LOCAL

SECCIÓN VII

Revisión

#foreverwithyouwww.everinsuranceglobal.com

Información del agente sin capturar

No indicó los datos del agente de EVER que le asistió con esta solicitud. Puede continuar sin ellos o volver a la Sección VI para capturarlos.

Términos y autorizaciones

Somos una compañía global y le proveemos la confianza que representa el acceso inmediato, en cualquier momento, a cualquier hospital o proveedor de servicios médicos.

Comuníquese con EVER

Llamada a cobro revertido EEUU:	+1 305 800 EVER (3837)
Llamada gratuita EEUU:	+1 866 800 EVER (3837)
México:	+52.55.416.96572
Perú:	+51.1700.9758
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Llamada gratuita Bolivia:	+800.10.0515

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